New Health Standard คือ มาตรฐานการประกันสุขภาพแบบใหม่ ซึ่งสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) ได้มีคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพประเภทสามัญแบบมาตรฐานสำหรับบริษัทประกันชีวิต และคำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนบุคคลแบบมาตรฐานสำหรับบริษัทประกันวินาศภัย โดยให้มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป

เหตุผลของการเปลี่ยนแปลงที่นำมาสู่การกำหนดมาตรฐานการประกันภัยสุขภาพแบบใหม่ เนื่องจากมาตรฐานของประกันสุขภาพแบบเดิมมีการใช้มานาน ซึ่งอาจไม่สอดคล้องกับเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวไกลในปัจจุบัน ทำให้ประกันสุขภาพแบบเดิมมีความคุ้มครองที่อาจจะไม่ครอบคลุมกับเทคนิคการรักษาพยาบาลแบบใหม่ๆ นอกจากนี้แต่ละบริษัทประกันภัยก็ออกแบบประกันสุขภาพที่มีความคุ้มครองค่อนข้างซับซ้อน หลากหลาย ทำให้เปรียบเทียบความคุ้มครองระหว่างบริษัทประกันได้ยาก หรือเนื้อหาข้อกำหนดบางอย่างเป็นกรอบที่กว้างเกินไป อาจเป็นเหตุให้ผู้เอาประกันถูกเอาเปรียบได้ ทางสำนักงาน คปภ. จึงได้แก้ไขประเด็นปัญหาการประกันภัยสุขภาพของผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทุกฝ่าย เกิดเป็นมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่นี้ขึ้นมา เพื่อให้เนื้อหาในกรมธรรม์ของสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพมีความทันสมัย อยู่บนมาตรฐานเดียวกัน เปรียบเทียบกันได้ รวมทั้งเป็นธรรมกับทุกฝ่ายมากขึ้น

ประเด็นที่น่าสนใจของ New Health Standard

1. สรุปสาระสำคัญและตารางผลประโยชน์

สำนักงานคปภ. ได้กำหนดหมวดมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่จำนวน 13 หมวด โดยวัตถุประสงค์หลักเพื่อสร้างแบบที่เป็นมาตรฐาน และทำให้ผู้ที่นำไปใช้สามารถเข้าใจได้ถูกต้อง เปรียบเทียบได้ง่าย แบ่งเป็นกรณีเป็นผู้ป่วยใน และกรณีไม่ต้องพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน

ผลประโยชน์กรณีเป็นผู้ป่วยใน

หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร

หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัย

หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา

หมวดที่ 4 ค่าการรักษาพยาบาลโดยการทำผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ

หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (Day Surgery)

ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน

หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรง ก่อนและหลังการพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บกรณีผู้ป่วยนอกภายใน 24 ชม. (เจ็บป่วยจากอุบัติเหตุ)

หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง

หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษาโรคมะเร็ง – โดยรังสีรักษา

หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อบำบัดรักษาโรคมะเร็งโดยเคมีบำบัด

หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน

หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก

2. คำนิยาม

สำนักงาน คปภ. ได้มีการปรับปรุงคำนิยามและเพิ่มเติมคำนิยามใหม่ๆ เช่น เพิ่มนิยามคำว่า “ฉ้อฉลประกันภัย” เพื่อกำหนดอย่างชัดเจนว่า การกระทำใดที่ถือว่า “ผู้เอาประกันภัยโกง” และบริษัทประกันมีสิทธิ์บอกเลิกสัญญาได้ หรือ

นิยามคำว่า “ผ่าตัด” เดิมจะนิยามคำว่าผ่าตัดไว้กว้างๆ แต่มาตรฐานใหม่จะลงรายละเอียดว่า กรณีใดเป็นผ่าตัดใหญ่ ผ่าตัดเล็ก และผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) ไว้อย่างชัดเจน

นอกจากนี้ คำนิยามจะอ้างอิงตามตารางผลประโยชน์ 13 หมวดข้างต้น กรณีที่บริษัทประกันภัยไม่ได้ทำการขาย ก็สามารถแจ้งได้ว่า “ไม่คุ้มครอง” หรือกรณีมีการขายนอกเหนือจาก 13 หมวดข้างต้น เช่น ความคุ้มผู้ป่วยนอก การคลอดบุตร หรือทันตกรรม ก็สามารถทำเป็นบันทึกสลักหลังขยายความคุ้มครองได้

3. ข้อกำหนดทั่วไป

การต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบเดิมจะระบุว่า “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม” แต่ในมาตรฐานใหม่ บริษัทประกันภัยจะต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) เว้นแต่ 3 กรณีดังต่อไปนี้ ที่บริษัทรับประกันภัยสามารถสงวนสิทธิ์ไม่ต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพ

i. ในกรณีที่มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกันภัย คำขอต่ออายุ ใบแถลงสุขภาพ ซึ่งเป็นสาระสำคัญ ที่ทำให้บริษัทเรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้น บอกปัดไม่รับทำสัญญาหรือรับประกันภัยแบบมีเงื่อนไข

ii. ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์จากการรักษาการบาดเจ็บหรือการป่วยโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์

iii. ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวใน รพ. รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้แท้จริง

นั่นก็แปลว่าหากเรา ไม่ได้ ทำผิดเงื่อนไข 1 ใน 3 ข้อดังกล่าว บริษัทประกันจะต้องต่ออายุกรมธรรม์ให้เราตลอดไป (หากเรายังมีความประสงค์ที่จะมีความคุ้มครองนี้)

การปรับเบี้ยประกันภัย ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบเดิมจะระบุว่า “ขอสงวนสิทธิ์ในการปรับเบี้ยตามความจำเป็น โดยได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน” แต่มาตรฐานใหม่จะเขียนปัจจัยของการปรับเพิ่มเบี้ยประกัน 2 เงื่อนไข ดังนี้

i. อายุ และชั้นอาชีพ ของแต่ละบุคคล

ii. ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ โดยบริษัทจะแจ้งให้ผู้เอาประกันภัยทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรทางไปรษณีย์ลงทะเบียน หรือวิธีการอื่นที่ผู้เอาประกันภัยให้ความยินยอม ไม่น้อยกว่า 30 วัน ทั้งนี้ เบี้ยประกันภัยที่มีการปรับจะต้องอยู่ในอัตราที่ได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียนไว้แล้ว

* สามารถอ่านรายละเอียดคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เพิ่มเติมได้ที่ http://oiceservice.oic.or.th/document/Law/file/12496/12496_07dc6f82714b99e0b8451f27e3658fb4.pdf

สำหรับผู้มีสัญญาประกันสุขภาพแบบเดิมควรทำอย่างไร

จากเดิมสำนักงาน คปภ. ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 55/2562 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562  กำหนดให้บริษัทต้องเปรียบเทียบสัญญาแบบเดิมกับแบบมาตรฐานใหม่ และส่งหนังสือยินยอมให้ผู้เอาประกันภัยรายเดิมมีสิทธิ์เลือกที่จะต่ออายุด้วยสัญญาแบบเดิม หรือได้สิทธิ์ต่อแบบมาตรฐานใหม่โดยไม่ต้องตรวจสุขภาพ แต่ประเด็นปัญหาที่พบระหว่างเตรียมความพร้อม  มีดังนี้

• สัญญาแบบเดิมมีความหลากหลาย และมีผู้เอาประกันภัยเป็นจำนวนมาก ทำให้ไม่สามารถเปรียบเทียบความแตกต่างระหว่างสัญญาแบบเดิมกับแบบมาตรฐานใหม่ได้อย่างครบถ้วนทุกประเด็น ในระยะเวลาที่จำกัด
  
  
• บริษัทประกันมีความเสี่ยงที่จะถูกฟ้องร้องได้ว่าไม่ปฏิบัติตามคำสั่ง
  
  
• สิทธิลดหย่อนภาษีของสัญญาประกันสุขภาพที่ทำไว้ก่อนปี 2552 มีความแตกต่างไปจากปัจจุบัน

ทาง คปภ. จึงมีคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 และ 15/2564  กำหนดให้ผู้ที่มีสัญญาประกันภัยสุขภาพแบบเดิม ให้คงใช้สัญญาแบบเดิม และให้บริษัทประกันต้องส่งสรุปสาระสำคัญของ New Health Standard ให้กับลูกค้าได้ทราบ และจัดช่องทางให้ลูกค้าได้ศึกษาหรือสอบถามข้อมูล ซึ่งหมายความว่าหากผู้มีสัญญาประกันสุขภาพแบบเดิมต้องการประกันสุขภาพแบบใหม่ ต้องซื้อประกันฉบับใหม่เพิ่ม

ทางเลือกสำหรับผู้มีประกันสุขภาพแบบเดิม

• หากเราคิดว่าประกันสุขภาพแบบเดิมมีความคุ้มครองที่ครอบคลุม และมีระดับการจ่ายเบี้ยประกันที่เหมาะสมแล้ว ให้ถือประกันสุขภาพแบบเดิมต่อไป เพราะประกันสุขภาพแบบ New Health Standard จะมีเบี้ยประกันที่สูงกว่าแบบเดิม (เนื่องจากมีความคุ้มครองที่ครอบคลุมกว่า) และส่งผลให้เบี้ยประกันตอนที่เราอายุมากขึ้นแพงกว่ามาก
  
  
• หากเราคิดว่าประกันสุขภาพแบบเดิมมีความคุ้มครองที่ยังไม่ครอบคลุม สามารถซื้อประกันสุขภาพแบบ New Health Standard เพิ่มเติมได้ และอย่าลืมพิจารณาถึงความสามารถในการจ่ายเบี้ยประกันที่เหมาะสมประกอบด้วย
  
  
• หากอยากได้ประกันสุขภาพแบบ New Health Standard แต่งบประมาณไม่เพียงพอ และกำลังชั่งใจว่าจะปิดประกันสุขภาพแบบเดิมหรือไม่ มีข้อควรพิจารณาดังนี้

o   ประกันสุขภาพแบบเดิมนั้นทำก่อนปี 2552 หรือไม่ เพราะประกันสุขภาพที่ทำก่อนปี 2552 จะได้สิทธิ์ลดหย่อนภาษีทั้งจำนวน แต่ปัจจุบันเราสามารถนำประกันสุขภาพไปลดหย่อนภาษีได้ไม่เกิน 25,000 บาทต่อปี ซึ่งหากเราปิดกรมธรรม์ที่ทำก่อนปี 2552 ไป เราจะเสียสิทธิลดหย่อนภาษีนี้ไปทันที

o   ระยะเวลารอคอยที่ต้องเริ่มต้นนับหนึ่งใหม่ ซึ่งหากอยากให้มีความคุ้มครองอย่างต่อเนื่อง เราควรทำประกันสุขภาพแบบใหม่ก่อน อย่างน้อยให้เลยระยะเวลารอคอยที่นานที่สุด คือ 120 วัน เพื่อให้มั่นใจว่าเราได้รับความคุ้มครองอย่าง 100% จึงค่อยไปยกเลิกฉบับเก่า ดังนั้นต้องคำนวณระยะเวลารอคอยให้ดี

o   ข้อควรระวังที่สำคัญมากๆ คือ หากเรามีโรคประจำตัวไปแล้ว เราไม่ควรยกเลิกประกันสุขภาพแบบเดิมเพราะประกันสุขภาพ (ไม่ว่าจะแบบเดิมหรือแบบมาตรฐานใหม่) จะไม่คุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว

กล่าวโดยสรุป สิ่งที่เราจะต้องติดตามต่อไปก็คือ แบบประกันสุขภาพแบบ New Health Standard ที่แต่ละบริษัทประกันจะออกมานั้น จะมีความคุ้มครองและเบี้ยประกันเป็นอย่างไร ซึ่งประกันสุขภาพที่จะขายใหม่ตั้งแต่วันที่ 8 พ.ย. 2564 เป็นต้นไป ต้องเข้าหลักเกณฑ์ New Health Standard ทั้งหมด ส่วนคนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว คงต้องไปพิจารณาอีกทีว่าจะถือกรมธรรม์แบบเก่าต่อไป หรือจะซื้อฉบับใหม่ และนโยบายบริษัทประกันแต่ละที่จะว่ากันอย่างไร เพื่อประกอบการตัดสินใจ

บทความโดย : นิภาพันธ์ พูนเสถียรทรัพย์ CFP®, ACC นักวางแผนการเงินอิสระ นักเขียนและวิทยากร